Το γαστρίνωμα αποτελεί το δεύτερο σε συχνότητα ορμονοπαραγωγό όγκο του παγκρέατος, με επίπτωση 0,1-3/1.000.000 πληθυσμού/έτος, είναι δε ο πιο συχνός κακοήθης ενδοκρινής όγκος του παγκρέατος. Η σχέση ανδρών/γυναικών είναι 3:1 και η μέση ηλικία διάγνωσης μεταξύ 50 και 60 ετών. Το γαστρίνωμα μπορεί να είναι σποραδικό ή σε ποσοστό μέχρι 25% να εμφανίζεται στα πλαίσια του συνδρόμου ΜΕΝ I.
Το γαστρίνωμα είναι μια νεοπλασία κυττάρων που παράγουν γαστρίνη. Ως γνωστόν υπό φυσιολογικές συνθήκες η γαστρίνη παράγεται μόνο από τα G κύτταρα του άντρου του στομάχου. Το γεγονός ότι στην περίπτωση του γαστρινώματος το πάγκρεας παράγει μια ορμόνη που δεν την περιέχει φυσιολογικά, ενισχύει την άποψη ότι οι νευροενδοκρινείς όγκοι προέρχονται από πολυδύναμα αδιαφοροποίητα κύτταρα (stem cells).
Το κλινικό σύνδρομο του γαστρινώματος οφείλεται στην υπερέκκριση γαστρίνης και ονομάζεται σύνδρομο Zollinger-Ellison από την πρώτη του περιγραφή το 1955 από τους αντίστοιχους συγγραφείς.
Σε αντίθεση με το ινσουλίνωμα που κατανέμεται εξίσου σε όλα τα τμήματα του αδένα, το γαστρίνωμα έχει την τάση να εντοπίζεται στην κεφαλή του παγκρέατος και στο δωδεκαδάκτυλο. Το 60-90% των γαστρινωμάτων εντοπίζονται στο λεγόμενο τρίγωνο του γαστρινώματος (Εικόνα 1). Πάνω από τα μισά γαστρινώματα εντοπίζονται στο δωδεκαδάκτυλο και είναι πολλές φόρες πολλαπλά με τις κεντρικές μοίρες του δωδεκαδακτύλου να έχουν τα πιο πολλά (τα περισσότερα στην πρώτη μοίρα και κανένα στην τέταρτη).
Εικόνα 1: Το τρίγωνο του γαστρινώματος, μια περιοχή στην άνω κοιλία με το ανώτερο σημείο της στη συμβολή κυστικού και κοινού χοληδόχου πόρου, το κατώτερο σημείο της στην τρίτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου και το αριστερό σημείο της στον αυχένα του παγκρέατος.
Σπάνια, όγκοι του πνεύμονος και του παχέος εντέρου, το ακουστικό νευρίνωμα κ.ά., μπορούν να παράγουν γαστρίνη, χωρίς όμως πρόκληση συμπτωμάτων υπεργαστριναιμίας. Όμως, εκτός του παγκρέατος και του δωδεκαδακτύλου μόνον ωοθηκικοί καρκίνοι μπορούν να επεξεργαστούν την προγαστρίνη σε γαστρίνη και να προκαλέσουν κλινικό σύνδρομο ZE.
Τα περισσότερα γαστρινώματα είναι κακοήθη (>70%). Το μέγεθος του όγκου ή τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του φαίνεται να μην συνδέονται με τη βιολογική συμπεριφορά ή την κλινική πορεία του. Οι μεταστάσεις στο ήπαρ ή τους λεμφαδένες είναι παρούσες στο 70- 80% των ασθενών κατά την πρώτη διάγνωση.
Κλινική εικόνα
Η υπερπαραγωγή γαστρίνης προκαλεί τη διαρκή διέγερση των οξυπαραγωγών κυττάρων του στομάχου με αποτέλεσμα την υπεροξύτητα του γαστρικού περιεχομένου. Αυτό με τη σειρά του έχει δύο βασικές συνέπειες:
- Κατ’ αρχάς, προκαλείται πεπτικό έλκος στο στόμαχο αλλά και στον υπόλοιπο γαστρεντερικό σωλήνα (οισοφάγο, δωδεκαδάκτυλο, λεπτό έντερο). Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι 0,1% των περιπτώσεων πεπτικού έλκους και 2% του υποτροπιάζοντος πεπτικού έλκους οφείλονται σε σύνδρομο γαστρινώματος. Τα έλκη αυτά συχνά είναι πολλαπλά, τείνουν δε να υποτροπιάζουν μετά τη συντηρητική θεραπεία.
- Από την άλλη μεριά, η διέλευση του υπερόξινου περιεχόμενου του στομάχου στο λεπτό έντερο μειώνει σημαντικά το pH του αυλού του και διαταράσσει κατ’ αυτόν τον τρόπο τη λειτουργικότητα των παγκρεατικών και εντερικών πεπτικών ενζύμων (που λειτουργούν σε αλκαλικό περιβάλλον) και ως εκ τούτου καταστρέφει τον εντερικό βλεννογόνο, με συνέπεια να προκαλεί σύνδρομο δυσαπορρόφησης. Αυτή η διάρροια φαίνεται να είναι λιγότερο συχνή σε ΣΖΕ με ΜΕΝ I παρά στο σποραδικό ΖΕ. Κάθε ασθενής με χρόνια υδαρή διάρροια, που η διάγνωσή της δεν είναι εμφανής πρέπει να ελέγχεται για ΣΖΕ.
Σήμερα ασθενείς με συμπτώματα ελκοπάθειας πιθανό να υποβάλλονται σε μια μέτρηση γαστρίνης πιο πρώιμα από ότι παλαιότερα και έτσι εκείνοι που έχουν ΣZE αναγνωρίζονται πιο εύκολα και θεραπεύονται με αντιεκκριτικά φάρμακα πριν η νόσος εξελιχθεί στα σοβαρά της στάδια. Από την άλλη πλευρά όμως πολύ περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν αντιεκκριτικά φάρμακα και έτσι η συμπτωματολογία του συνδρόμου καλύπτεται. Η πλειονότητα των ασθενών με ΣΖΕ δεν έχουν πλέον πολλαπλά και σοβαρά έλκη, όπως περιγράφηκε από τους Zollinger και Ellison.
Η κλινική εικόνα του συνδρόμου σήμερα έχει τροποποιηθεί. Τα κύρια συμπτώματα του ΣΖΕ είναι εκείνα που προκαλούνται από το πεπτικό σύστημα, λόγω της όξινης υπερέκκρισης, με το επιγαστρικό άλγος να ανευρίσκεται σε περίπου 75% των ασθενών. Σχεδόν τα δύο τρίτα των πασχόντων εμφανίζουν διάρροια, αλλά μόνο το 10-20% των ασθενών έχουν επίμονη διάρροια κατά τη διάγνωση. Ένα μοναδικό χαρακτηριστικό αυτής της διάρροιας είναι ότι σταματά με την παροχέτευση της γαστρικής έκκρισης μέσω ενός ρινογαστρικού καθετήρα, γνώρισμα που κάνει το ΣΖΕ να ξεχωρίζει από όλες τις άλλες αιτίες εκκριτικής διάρροιας.
Το επιγαστρικό άλγος προέρχεται από την εμφάνιση πολλαπλών και εμμενόντων ελκών κυρίως στο δωδεκαδάκτυλο και το στόμαχο (90%) αλλά και σε μη συνήθεις περιοχές του πεπτικού σωλήνα (μεταβολβική μοίρα του 12δακτύλου, λεπτό έντερο, και οισοφάγος πιο σπάνια). Οι πιο συχνές επιπλοκές του πεπτικού έλκους είναι η ναυτία και ο έμετος (30%), η αιμορραγία (10%) και η διάτρηση (7%). Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών παρουσιάζεται με συμπτώματα οισοφαγίτιδας από ΓΟΠ, ο δε αριθμός αυτός αυξάνεται, αλλά θα περίμενε κανείς να είναι πιο συχνή. Η έκκριση μεγάλων ποσοτήτων επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGF) από τους σιελογόνους αδένες και ειδικά από τις παρωτίδες φαίνεται ότι είναι μεγαλύτερη του κανονικού στους ασθενείς με ΣΖΕ και προσφέρει κάποια προστασία στην οισοφαγίτιδα.
Το ΣZE πρέπει να αποκλειστεί σε όλους τους ασθενείς με πεπτικό έλκος που δεν ελέγχεται εύκολα με φαρμακευτική αγωγή, βαριάς μορφής οισοφαγίτιδα ή/ και επίμονη εκκριτική διάρροια. Γενικά η κλινική εικόνα του ΣΖΕ μπορεί να είναι ασαφής και ως εκ τούτου η διάγνωση είναι πολλές φορές δύσκολη.
Κλινικά σημεία που μπορεί να μας οδηγήσουν στη διάγνωση αναφέρονται εδώ:
Κλινικά σημεία ύποπτα για ΣΖΕ
Οικογενειακό ιστορικό πεπτικού έλκους και υπερασβεστιαιμίας
Μεταβολβικό έλκος δωδεκαδακτύλου
Πολλαπλά έλκη δωδεκαδακτύλου και νήστιδος
Πεπτικό έλκος με διάρροια
Πεπτικό έλκος ανθιστάμενο στη θεραπεία
Ιστορικό έλκους και νεφρολιθίαση
Υποτροπή πεπτικού έλκους και απουσία λοίμωξης με Helicobacter pylori ή χρήση NSAID
