Επιδημιολογία
Ο καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού (ΚΠΕ-Ο) είναι μια συχνή και θανατηφόρα ασθένεια αν δεν υπάρξει θεραπεία. Εκτιμάται ότι περίπου 132.700 νέες περιπτώσεις καρκίνου του παχέος εντέρου διαγιγνώσκονται ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες, 93.090 περιπτώσεις παχέος εντέρου και 39,610 καρκίνου του ορθού. Περίπου 49.700 Αμερικανοί αναμένεται να πεθάνουν από καρκίνο του παχέος εντέρου κάθε χρόνο (8% των θανάτων από καρκίνο). Αν και η θνησιμότητα CRC έχει μειωθεί σταδιακά από το 1990 σε ποσοστό περίπου 3% ετησίως, τα τελευταία 15 χρόνια εξακολουθεί να παραμένει η τρίτη πιο κοινή αιτία θανάτου από καρκίνο στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η επίπτωσής του ΚΠΕ-Ο όμως στις περισσότερες δυτικές χώρες είναι όμως σταθερά ή αυξάνεται ελαφρώς κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Αντίθετα, τα ποσοστά αυξήθηκαν ραγδαία σε πολλές περιοχές και σε κράτη που ιστορικά είχαν χαμηλό κίνδυνο, συμπεριλαμβανομένης της Ισπανίας, όπως και σε πολλές χώρες στην Ανατολική Ασία και την Ανατολική Ευρώπη.
Εικόνα 1: Η συχνότητα και θνησιμότητα της νόσου βελτιώνονται διαχρονικά στις ΗΠΑ
Παγκόσμια, η συχνότητα και η θνησιμότητα με συγκεκριμένες τιμές/χώρα είναι διαθέσιμες από τη βάση δεδομένων της WHO (Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας) Globocan. Αυτές οι γεωγραφικές διαφορές που εμφανίζονται μπορεί να αποδοθούν σε στις διαιτητικές και περιβαλλοντικές διαφορές σε γενετικά διαφορετικούς πληθυσμούς.
Εικόνα 2: Στατιστικά για τον ΚΠΕ-Ο στην Ελλάδα για το 2012
Η νόσος είναι σπάνια πριν την ηλικία των 40 ετών, η επίπτωσή της προοδευτικά αυξάνεται μεταξύ 40 και 50 ετών, γίνεται δε πολύ μεγαλύτερη για κάθε δεκαετία στη συνέχεια (Εικ. 78). Η νόσος παρουσιάζεται με αυξημένη επίπτωση στους άνδρες (αναλογία ανδρών/ γυναικών για καρκίνο παχέος εντέρου 1,2:1 και αναλογία ανδρών/γυναικών για καρκίνο ορθού 1,8:1). Ο μέσος κίνδυνος εμφάνισης ΚΠΕ-Ο καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής ενός ανθρώπου είναι 5%, με το 90% των περιπτώσεων να εμφανίζονται μετά την ηλικία των 50 ετών.
Πιο πρόσφατα δεδομένα από τη βάση δεδομένων SEER των ΗΠΑ αλλά και αρχεία νεοπλασιών από χώρες τις ΕΕ (το ελληνικό αρχείο να δούμε που είναι???) δείχνουν ότι ο ΚΠΕ-Ο και ειδικά αυτός του ορθού ιδιαίτερα αυξάνεται στις κάτω από τα 50 ηλικίες , ενώ αυτοί μειώνονται σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες. Επίσης υπάρχει μια αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης ορθοκολικού καρκίνου, ακόμη και στους νεαρούς ενηλίκους 20 έως 39 ετών, αν και η απόλυτη συχνότητα στη συγκεκριμένη ηλικιακή ομάδα παραμένει πολύ χαμηλότερη από ό, τι για ενήλικες ηλικίας 50 ετών και άνω.
Εικόνα 3: Επίπτωση ΚΠΕ-Ο ανάλογα με την ηλικία όπου φαίνεται ότι η μεγάλη ηλικία είναι μείζων παράγων κινδύνου
Αξιοσημείωτη είναι η παρατήρηση ότι από το 1998 και εντεύθεν, τόσο στις ΗΠΑ όσο και διεθνώς, καταγράφεται μια σταδιακή αύξηση του καρκίνου του εγγύς παχέος εντέρου (κεντρικότερα από τη σπληνική καμπή και ιδιαίτερα στο τυφλό), ο οποίος πλέον αποτελεί το 55% του συνόλου των περιπτώσεων. Η αλλαγή αυτή στην ανατομική κατανομή του ΚΠΕ-Ο μπορεί εν μέρει να αποδοθεί στη βελτίωση των μεθόδων διάγνωσης, αλλά μπορεί να αντανακλά και σε μια πραγματική αύξηση της επίπτωσης του καρκίνου του ανιόντος κόλου και του τυφλού.
Η κολονοσκόπηση είναι πιο αποτελεσματική στην πρόληψη του καρκίνου του αριστερού και θα μπορούσε να είναι μια αιτία αυτής της αλλαγής. Είναι πιθανό ότι μέρος της αποτελεσματικότητας αυτής οφείλεται σε πτυχές της ποιότητας που σχετίζονται με την κολονοσκόπηση (κακή προετοιμασία του δεξιού κόλου, ελλιπής κολονοσκόπηση, ανατομικό ιδιαιτερότητες του δεξιού κόλου που θέτουν σε κίνδυνο την ορατότητα) αλλά και η βιολογία μπορεί να διαφέρει μεταξύ ΚΠΕ του δεξιού και του αριστερού παχέος εντέρου. Για παράδειγμα, οι οδοντωτοί πολύποδες (οδοντωτά αδενώματα, serrated adenomas) που είναι και το δυσκολότερο να τους δούμε ενδοσκοπικά μια και είναι επίπεδοι, και που χαρακτηριστικά φέρουν μεταλλάξεις BRAF V600E και δίνουν ΚΠΕ-Ο με μικροδορυφορική αστάθεια (microsatellite instability), είναι πιο συχνοί στο δεξιό κόλον.
Παρά το γεγονός ότι όλα αυτά τα θέματα μπορεί να συμβάλουν σε μια στροφή προς τον καρκίνο του δεξιού κόλου, φαίνεται να είναι υπάρχει μια πραγματική αύξηση της συχνότητας εμφάνισης του καρκίνου του δεξιού κόλου (κυρίως ανιόν και τυφλό).
Με βάση την υπόθεση αυτή μπορεί να εξηγηθεί και η παρατήρηση ότι, τα ποσοστά 5ετούς επιβίωσης έχουν αυξηθεί σημαντικά για τον καρκίνο του αριστερού, αλλά όχι και για τον καρκίνο του δεξιού κόλου.
Γεωγραφικές διαφορές καταγράφονται παγκοσμίως και ως προς τη συνολική επιβίωση από τη νόσο, με το μεγαλύτερο ποσοστό 5ετούς επιβίωσης να καταγράφεται στις ΗΠΑ (61%) και το μικρότερο στην Κίνα (32%). Η βελτίωση αυτή του προσδόκιμου επιβίωσης στο Δυτικό κόσμο μπορεί να αποδοθεί στην ευρεία εφαρμογή στο γενικό πληθυσμό τεχνικών έγκαιρης διάγνωσης της νόσου σε πολύ πρώιμο ή ακόμη και ασυμπτωματικό στάδιο ή/και στη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα των συμπληρωματικών θεραπειών, με την ανακάλυψη και κλινική εφαρμογή δραστικότερων χημειοθεραπευτικών σχημάτων.
Ο ΚΠΕ-Ο συνήθως διαγιγνώσκεται μετά την έναρξη των συμπτωμάτων η λόγω λανθάνουσας αιμορραγίας στην πλειονότητα των ασθενών. Ο προσυμπτωματικός έλεγχος . (Screening of asymptomatic individuals) για ΚΠΕ-Ο είναι πάρα πολύ σημαντικός (βλέπε εδώ) και όλες οι πολιτισμένες πολιτείες έχουν τέτοια προγράμματα αλλά στην Ελλάδα το ΕΣΥ δεν ενδιαφέρεται για τέτοιες πρακτικές (πολλά τα αίτια) και έτσι η διαλογή των ασυμπτωματικών ασθενών επαφίεται στους γιατρούς και τους ασθενείς. Πρέπει όμως να πούμε ότι σε όλο τον δυτικό κόσμο, ενώ βελτιώνεται σταθερά η συμμόρφωση με τις κατευθυντήριες γραμμές του προσυμπτωματικού ελέγχου, αυτή είναι ακόμη σχετικά χαμηλή.
Αιτιολογία – προδιαθεσικοi παράγοντες- παράγοντες κινδύνου
Ο ΚΠΕ-Ο αποτελεί κατ’ εξοχήν σποραδική νόσο (60-85% των περιπτώσεων), η οικογενής εμφάνιση παρατηρείται στο 10-30% των περιπτώσεων, ενώ τα διάφορα γενετικά σύνδρομα ενοχοποιούνται για λιγότερο από το 5% του συνόλου των περιπτώσεων. Η παγκόσμια Ιατρική κοινότητα παρακολουθεί όλους αυτούς τους παράγοντες αλλά και άλλους και συνεχώς προκύπτουν νέα δεδομένα.
Αποδεδειγμένοι προδιαθεσικοi παράγοντες – παράγοντες κινδύνου
Είναι οι παράγοντες που παρέχουν ένα επαρκώς υψηλό κίνδυνο ικανό να αλλάξει τις συστάσεις διαλογής για προσυμπτωματικό έλεγχο ΚΠΕ-Ο ανήκουν:
Η ηλικία
Για την σημασία της ηλικίας στον ΚΠΕ-Ο μόνο οι εικόνες πιο πάνω νομίζω ότι είναι αρκετές (Εικ. 3)
Κληρονομικά σύνδρομα ΚΠΕ-Ο:
Υπάρχουν μερικές ειδικές γενετικές διαταραχές, οι περισσότερες των οποίων κληρονομούνται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα και συνδέονται με πολύ υψηλό κίνδυνο για ΚΠΕ-Ο, όμως αποτελούν λιγότερο από το 5% των περιπτώσεων κολορθικού καρκίνου και αυτές είναι:
Η οικογενής πολυποδίαση (Familial adenomatous polyposis (FAP)) (Εικ. 4)
Η Familial adenomatous polyposis (FAP) και οι παραλλαγές της (Gardner’s syndrome, Turcot’s syndrome, και attenuated familial adenomatous polyposis) εξετάζονται μαζί και ενοχοποιούνται για λιγότερο του 1% του συνόλου των περιπτώσεων. Στο τυπική FAP, πολυάριθμα αδενώματα του παχέος εντέρου εμφανίζεται κατά την παιδική ηλικία. Τα συμπτώματα εμφανίζονται σε στην ηλικία των 16 ετών και καρκίνος παχέος εντέρου εμφανίζεται σε > 90% των ασθενών, περίπου στην ηλικία των 45. Η έκφραση του γονιδίου οδηγεί στη διάχυτη εμφάνιση πολλαπλών αδενωματωδών πολυπόδων (> 100) παχέος εντέρου.
Ασθενείς με οικογενή πολυποδίαση μπορεί να αναπτύξουν πλήθος καλοηθών και κακοηθών εξω-κολονικών εκδηλώσεων. Ιδιαίτερη σημασία έχουν η ανάπτυξη ηπατοβλαστώματος και καρκίνου του δωδεκαδακτύλου και της περιοχής του φύματος του Vater. Σπανιότερες μορφές καρκίνου σχετιζόμενες με FAP αποτελούν ο καρκίνος του παγκρέατος, των εξωηπατικών χοληφόρων, του θυρεοειδούς αδένα και του ΚΝΣ.
Μια εξασθενημένη μορφή της FAP (AFAP), έχει υψηλό κίνδυνο καρκίνου του παχέος εντέρου (αν και το μέγεθος του κινδύνου δεν είναι τόσο καλά προσδιορισμένο), αλλά χαρακτηρίζεται από λιγότερα αδενώματα και η μέση ηλικία διάγνωσης του καρκίνου είναι τα 54 έτη. Η FAP προκαλείται από βλαστικές μεταλλάξεις βλαστική στο γονίδιο APC (adenomatous polyposis coli) που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 5. Το ίδιο γονίδιο εμπλέκεται στην ΑFAP, αλλά οι περιοχές με τις μεταλλάξεις του γονιδίου APC είναι διαφορετικές.
Ενδιαφέρουσες πληροφορίες γενικά για πολύποδες μπορείτε να βρείτε εδώ
